Questionnaire dentaire | La dentisterie Domaine Vert inc.
Zone patients Zone enfants

Questionnaire dentaire

Ordre des dentistes du Québec

Questionnaire d'inscription confidentiel et sécurisé

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Filles seulement





Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répond.

Signature:

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature: